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行政复议申请笔录

发布时间:2018-05-24    来源:   
 

人:             性别       出生年月         

身份证(其他有效证件)号码          工作单位                           

           邮政编码            联系电话                     

(法人或者其他组织)(名称)                                            

住所                 邮政编码             联系电话  

法定代表人或者主要负责人                 职务      

委托代理人:               住所                                   

邮政编码                  联系电话                                    

被申请人:                                                      

行政复议请求:                                                         

                                                

事实和理由:                                        

                                                 

 

本行政复议申请笔录由复议工作人员:       记录,请申请人核实无误后签字按手印。

 

                                       申请人:

                                          

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